El procedimiento de reclamos en el seguro médico de viaje puede diferir basado en el plan de seguro específico que haya adquirido. Sus gastos de bolsillo pueden ser significativamente diferentes entre los planes de cobertura fija y los planes de cobertura comprensiva.
¿Podría dar un ejemplo de un acuerdo típico de reclamo de seguro de salud para visitantes?
Existen principalmente 3 tipos de planes.
Plan de prestaciones programados:
La compañía de seguros tiene un límite establecido para cada tipo de tratamiento/visita, como se menciona claramente en el folleto y la póliza. La compañía de seguros pagará el máximo de acuerdo con el calendario y cualquier cosa más allá de eso será su responsabilidad.
Plan de cobertura del período de póliza:
Después de pagar el deducible por gastos cubiertos, la compañía de seguros en la mayoría de casos paga el 80% por los primeros $5,000 de los gastos cubiertos y usted pagará el 20%. Después de $5,000, la compañía de seguros pagará el 100% hasta el límite máximo de póliza para todos los gastos cubiertos. El límite máximo de póliza es durante la vigencia de la póliza. Por ejemplo, su deducible es de $250, la cobertura máxima es de $50,000 y si su gasto cubierto es de $14,000, primero pagaría el deducible de $250, luego pagará el 20% de los primeros $5,000 que es $1,000. Por lo tanto, terminaría pagando $1,250 y los $12,750 restantes serían pagados por la compañía de seguros, por esa enfermedad/accidente cubierto. Pero si en cambio su gasto cubierto es de $1,400, usted paga el deducible de $250, luego el 20% de $1150, que es $230. En este caso, terminaría pagando $480 y la compañía de seguros pagaría el resto, $920.
¿Podría dar un ejemplo de cómo se pagan las visitas al consultorio del médico en los planes de cobertura fija?
Los planes de cobertura fija pagan una cantidad fija por cada procedimiento y usted tiene que pagar la diferencia, sin importar lo alto que sea.
El deducible es la cantidad que debe pagar primero antes de que el plan pague algo. El deducible se aplica solo a los gastos elegibles.
Los siguientes son 2 ejemplos que lo ayudarán a aclarar la situación más frecuente acerca de las visitas al consultorio médico. Vamos a suponer que la visita a un consultorio médico se cubre a $55/visita y los rayos x están cubiertos hasta $400 y usted ha tomado un deducible de $50.
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Supongamos que visita el consultorio médico varias veces y cada vez que visita al médico, le cobra $80 por la visita. También suponga que no está utilizando ningún otro servicio médico. Como el plan paga solo $55/visita, en este caso siempre tiene que pagar la diferencia de $25 de su bolsillo. De nuevo, la compañía de seguros solo se preocupan por los primeros $55/visita.
Cuando visita al médico por primera vez, se supone que la compañía de seguros le paga $55, usted tiene $50 para el deducible insatisfecho. Por lo tanto, esos $55 van hacia el deducible de $50. Eso significa que la compañía de seguros pagará $5.
Cuando visite al médico por segunda vez, se supone que la compañía de seguros le pagará $55 y no tendrá deducible insatisfecho. Por lo tanto, el plan paga $55.
Para todas las visitas posteriores, hasta el número cubierto de visitas, continuará pagando $55/visita.
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Vamos a suponer que visita el consultorio médico varias veces y le toman una radiografía.
Cuando visita al médico por primera vez, se supone que la compañía de seguros le paga $55, usted tiene $50 para el deducible insatisfecho. Por lo tanto, esos $55 van hacia el deducible de $50. Eso significa que la compañía de seguros pagará $5.
El médico ordena radiografías cuando visita por primera vez y le cuesta $150 la radiografía. La compañía de seguros pagará todos los $150 ya que ha satisfecho completamente su deducible.
Para todas las visitas posteriores, hasta todas las visitas cubiertas, continuará pagando $55/visita.
Fui a ver a un médico que no aceptó la tarjeta del seguro y no facturó directamente a la compañía de seguros. ¿Cómo presento un reclamo?
Siga las instrucciones proporcionadas en el artículo del proceso de presentación de reclamos a continuación.
¿Cuál es la diferencia entre los centros de urgencias y los servicios de emergencia?
Hacer una cita para cualquier dolencia es un proceso que lleva mucho tiempo, por lo tanto, muchos hospitales ofrecen una instalación de sala de emergencia. También hay muchos centros de urgencias. Estos son servicios de atención medica rápidos proporcionados por casi todos los centros médicos.
Los servicios de emergencias son aquellos servicios requeridos como resultado de lesiones imprevistas o una enfermedad aguda, por lo que un retraso en el tratamiento daría como resultado un impedimento físico permanente o pérdida de vida. Tales como ataques cardíacos, derrames cerebrales, envenenamiento, inhabilidad repentina de respirar, etc.
Por otro lado, centros de urgencias incluye condiciones médicas menos graves que requieren atención inmediata. Como fiebre, hueso fracturado, cualquier corte que requiera atención inmediata, etc.
** Nota: Siempre asegúrese de su compañía de seguros qué situaciones se consideran urgentes y de emergencia. Si es posible, es mejor contactar a su médico de atención primaria en una situación urgente y coordinar su centro de urgencias.
Veo que muchos planes cubren todas partes fuera del país de origen, incluso durante el viaje también. ¿Su compañía de seguros tendrá un médico en vuelo si se enferman durante el vuelo?
No.
¿Debo informar a la compañía de seguros antes de visitar el consultorio médico o acudir al centro de urgencias?
No. En la mayoría de los planes, debe informar a la compañía de seguros (llamada notificación previa o pre certificación) solo para cosas mayores como hospitalización, cirugía, resonancia magnética, etc.
¿A quién debo pagar por mi responsabilidad de bolsillo (como el deducible, el coaseguro o cualquier otro gasto no cubierto)?
Usted siempre paga solo la prima del seguro a la compañía de seguros. Cuando utiliza servicios médicos, le debe dinero a ese proveedor de servicios. El seguro lo ayuda a pagar algunos de esos gastos. La cantidad restante es su responsabilidad al proveedor. Por lo tanto, pagaría todos los gastos directos de su bolsillo directamente al proveedor (médico, hospital, centro de urgencias, etc.) y no a la compañía de seguros.
¿Debo realizar el pago de mi responsabilidad de bolsillo por adelantado o después de que la compañía de seguros ya haya procesado el reclamo?
Eso depende del proveedor, independientemente del plan de seguro que compre. Algunos proveedores pueden pedirle la parte del pago por adelantado y otros pueden facturar primero a la compañía de seguros y después facturarle más tarde el resto.
Por ejemplo, el consultorio médico contacta a la compañía de seguros para verificar primero las prestaciones. Si usted elige un deducible de $1,000 y no ha presentado ningún reclamo o pagado los $1,000 cuando visita a un médico que le va a cobrar solo $140, este médico puede solicitarle que pague por adelantado porque saben que no se les pagará cualquier cosa de la compañía de seguros. En esta situación, usted pagaría el dinero por adelantado y después presentaría un reclamo ante la compañía de seguros para informarles que ha incurrido en ciertos gastos elegibles que se destinarán a cumplir con su deducible. No se le reembolsará el deducible, pero es útil si tiene un reclamo más tarde porque entonces la compañía de seguros no le exigirá que pague su deducible nuevamente.
Si pago la cantidad del deducible al proveedor, ¿lo recupero de la compañía de seguros?
No, la cantidad del deducible es su responsabilidad y nunca consigue un reembolso de la compañía de seguros. Siempre tiene que pagar esa cantidad de su bolsillo.
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